De las Aseguradoras: Nueva Jurisprudencia

Obligaciones de las Aseguradoras ante las solicitudes de Indemnización

Dentro del marco de Ley de la Actividad Aseguradora (Gaceta Oficial Nº 39.481 del 05/08/2010), se contempla que los tomadores, asegurados o beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada tienen derecho a recibir la indemnización que le corresponda, siempre y cuando cumplan con los requisitos de ley y, de ser rechazadas, tienen derecho a ser notificados por escrito sobre las causas de hecho y de derecho del mismo (art. 130), es decir, dichas aseguradoras no podrán realizar rechazos genéricos (art. 40), de lo contrario, se considerará que las mismas han incurrido en elusión, lo que generará la correspondiente responsabilidad administrativa, toda vez que los tomadores, asegurados o beneficiarios podrán acudir ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, a los fines de resolver tales conflictos o controversias (art. 129 numeral 11).

En relación a lo antes señalado, la Sala Política Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, a través de la sentencia Nº 1195, de fecha 05/10/2011, Exp. Nº 2009-0377, conociendo del recurso contencioso administrativo de nulidad ejercido contra la Resolución N° 2.171 de fecha 20 de octubre de 2008, dictada por el Ministro del Poder Popular para Economía y Finanzas, que declaró sin lugar el recurso jerárquico ejercido contra la providencia administrativa emanada de la Superintendencia de Seguros (hoy Superintendencia de la Actividad Aseguradora), a través de la cual se declaró sin lugar el recurso de reconsideración interpuesto contra la providencia administrativa que le impuso la sanción de multa, indicando lo siguiente:

“Respecto a la interpretación del referido artículo [175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros de 1994], esta Sala ha dispuesto en anteriores oportunidades (ver, entre otras, sentencias números 3.683 del 2 de junio de 2005, 890 del 17 de junio de 2009 y 378 del 5 de mayo de 2010) lo siguiente:

“...puede colegirse que el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros de 1994, prevé tres tipos sancionatorios distintos, configurados por: 1. La elusión de las obligaciones a cargo de la aseguradora frente a los contratantes, asegurados o beneficiarios, como por ejemplo la de pagar las coberturas previstas en los contratos de seguros ante la ocurrencia del riesgo previsto, o la de notificar motivadamente su negativa de pago de dichas coberturas; 2. El retardo en el cumplimiento de las referidas obligaciones; y 3. El rechazo de los siniestros reclamados mediante argumentos genéricos.

Así, la falta de pago o la ausencia de respuesta ante la solicitud de cancelación de las coberturas previstas en una determinada póliza, se subsumiría en el supuesto de elusión de las obligaciones establecidas a cargo de la aseguradora, pues implicaría el incumplimiento del deber de notificar por escrito o de pagar las indemnizaciones debidas; en tanto que, la respuesta o el pago fuera del plazo de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que se haya terminado el ajuste correspondiente, si fuere el caso, y el asegurado haya entregado toda la información y recaudos indicados en la póliza para liquidar el siniestro, se subsumiría en el supuesto de retardo sancionado por la norma y, por último, la emisión de respuesta negativa dentro del plazo previsto en la norma pero conformada por argumentos escuetos e insuficientes para explicar el rechazo del pago que se trate, configuraría el tipo de rechazo genérico prohibido en el mismo parágrafo cuarto del artículo en comento”.  (Negrillas de la Sala).

Asimismo, cabe destacar que lo establecido en el citado artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros ha sido reforzado con lo consagrado en el artículo 21 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro (publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 5.553 Extraordinario de fecha 12 de noviembre de 2001)…

(…)

De acuerdo a lo previsto en el citado artículo (21) del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, las empresas de seguros están en la obligación de aclarar en cualquier tiempo las dudas que formule el tomador de una póliza y de pagar la indemnización correspondiente o rechazarla mediante escrito motivado en el lapso legalmente establecido.

(…)

En razón de lo expuesto, el 19 de julio de 2005, la titular de la póliza le solicitó a la empresa accionante, emitiera una carta aval, la cual fue negada “en virtud de que en la póliza (…) sólo se establece el pago al asegurado mediante el reembolso y no mediante el servicio de carta aval”.

Con base en la negativa de emitir una carta aval por parte de la empresa recurrente, la ciudadana… procedió a interponer denuncia ante la entonces Superintendencia de Seguros.

(…)

Por tanto, considera esta Sala que lo señalado por la actora, respecto a la preexistencia de la enfermedad y la supuesta prohibición de emitir cartas avales, escapa del ámbito de su conocimiento, toda vez que lo discutido en el presente caso es la omisión en fundamentar por escrito la negativa de emitir la carta aval solicitada por la titular de la póliza.

Dicho esto, se observa con relación al punto controvertido, que contrario a lo señalado por la accionante, el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros sí exige que el rechazo al siniestro o la negativa de lo solicitado por el beneficiario o titular de la póliza se haga por escrito y de manera razonada, pues según la interpretación de la norma, realizada por esta Sala en la decisión anteriormente transcrita,“…la emisión de respuesta negativa dentro del plazo previsto en la norma pero conformada por argumentos escuetos e insuficientes para explicar el rechazo del pago que se trate, configuraría el tipo de rechazo genérico prohibido en el mismo parágrafo cuarto del artículo en comento…”.

En efecto, tal y como lo señaló la Administración en el acto administrativo impugnado, a los efectos de que el asegurado pueda ejercer una defensa adecuada, resulta necesario y conveniente que la aseguradora establezca por escrito y de manera razonada las causas de la negativa de la solicitud formulada.

En el presente caso, el siniestro se configuró cuando le informaron al titular de la póliza que el beneficiario debía ser intervenido quirúrgicamente… Por tanto, una vez solicitado el pago bien a través del reembolso o carta aval, correspondía a la aseguradora responder por escrito y notificar al beneficiario, beneficiaria o titular de la póliza sobre su improcedencia o su aprobación, según el caso.

Así, considera esta Máxima Instancia -contrario a lo señalado por la accionante- que la respuesta sobre la negativa debe y tiene que ser emitida de manera escrita, indicándose específicamente las razones de ésta, dado que la propia norma regula y prohíbe el rechazo genérico.

Por tanto resulta obligatorio para la aseguradora, fundamentar de manera expresa las negativas a las solicitudes que le hagan con relación a las pólizas contratadas, no sólo a los efectos de que la Administración pueda determinar si la respuesta negativa cumple con los extremos de ley, sino también para garantizarle la defensa adecuada al beneficiario, beneficiaria o titular de la póliza.

(…)

Por tanto, al no enviar la recurrente comunicación alguna a la asegurada, destinada a ponerla en conocimiento de la improcedencia o procedencia de su solicitud, incurrió en evasión de la obligación de dar respuesta por escrito a sus contratantes, asegurados o beneficiarios de las pólizas, lo que configura el supuesto de elusión a dicha obligación prevista y sancionada en el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, aplicable en razón del tiempo. (Vid. sentencia SPA N° 00581 del 4 de mayo de 2011).” (Corchete y subrayado es nuestro).